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Novo coronavírus – COVID-2019

O Conselho Federal de Medicina (CFM) se posicionou no dia 18 de março de 2020 sobre a pandemia de COVID‐19 através de contextualizações, análises estatísticas e de recomendações..

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Novo Coronavirus (covid-2019)

Oriento a todos a leitura do texto que está transcrito na íntegra abaixo:

Posição do Conselho Federal de Medicina sobre a pandemia de COVID‐19:  contexto, análise de medidas e recomendações   

Justificativa   Recebemos informações diárias sobre o avanço da pandemia de COVID‐19 no mundo e no Brasil e também múltiplas chamadas na mídia com as orientações básicas e contenção da epidemia  difundidas por órgãos oficiais da saúde, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Centers for  Disease Control and Prevention  (CDC) e sociedades médicas, dentre outros. Conforme carta da  OMS, de 12/3/2020, aos países membros:   “Nós estamos profundamente preocupados que alguns países não estão abordando esta  ameaça  com  o  nível  de    compromisso  político  necessário  para  controla‐la.  Esta  é  uma pandemia controlável. Países que decidiram abandonar medidas fundamentais de saúde  públicas terminaram tendo maiores problemas, com sobrecarga no sistema de saúde que  exigiram  medidas  mais  severas  para  controle.  Todos  os  países  precisam  atingir  um  equilíbrio entre proteger a saúde, prevenir a disrupção econômica e social e respeitar os direitos humanos. Nós advertimos que é urgente que todos os países empreendam uma  abordagem  compreensiva e  adequada  às  circunstâncias –  tendo  o  controle  da  situação  como objetivo principal (tradução livre)”. (1)  A  contenção  da  epidemia  é  o  pilar  central  da  estratégia  e,  embora  pareça  que  as  medidas  propostas  sejam  básicas  e,  portanto  fáceis  de  serem  implementadas,  a  adesão  maciça  e  tempestiva  necessária  para  o  sucesso  da  estratégia  demandará  logística  complexa  e  forte  articulação entre o governo brasileiro e a sociedade civil organizada para acompanhar o dia a dia  do  enfrentamento  à  epidemia,  retirando  barreiras  quando  necessário,  criando  normas  e  promovendo a efetiva adesão da população às recomendações globais.  É nesse intuito que o Conselho Federal de Medicina (CFM) redige a presente nota, refletindo sobre  o que se sabe sobre o novo vírus e sua doença, a COVID‐19, a partir das lições aprendidas com o  enfrentamento da epidemia na China e, agora, na Itália e como esses ensinamentos podem ser  aproveitados pelo Brasil.   Pretende, com essa iniciativa, colocar‐se à disposição do esforço nacional de enfrentamento da  epidemia encabeçado  por gestores  federais,  de Estados e  de Municípios;  realizando ações em  seus níveis de competência e propondo questões que, ao  receberem a atenção dos governos,  empresas, instituições, escolas e dos cidadãos, em geral, terão o potencial de reduzir a progressão  da infecção, proteger pessoas e reduzir mortes.   COVID‐19: uma breve linha do tempo  Um surto de pneumonia de causa desconhecida foi detectado em Wuhan (província de Hubei), na  China, e relatada pela primeira vez ao Escritório local da OMS em 31 de dezembro de 2019. O  surto foi causado por uma nova cepa de coronavírus, posteriormente rotulado como coronavírus  2  da  Síndrome  Respiratória  Aguda  Grave  (SARS‐CoV‐2).  A  doença  causada  por  esse  vírus  foi  denominada COVID‐19. (1)  Mais do que uma ameaça para a saúde individual, a presente epidemia é um desafio para a Saúde  Pública global e um treinamento em vida real que põe em cheque a capacidade dos países e dos  governos de se articularem e cooperarem para a resolução de um problema grave de dimensão  planetária.  Desde  a  notificação  da  China  sobre  a  nova  doença,  a  OMS  tem  sido  o  centro  de  inteligência  mundial  para  analisar  dados  e  fornecer  recomendações  baseadas  em  evidências  científicas,  provendo  os  países  com  informação  atualizada,  imprescindível  ao  enfrentamento  dessa  emergência em saúde pública, nas várias etapas da evolução da epidemia.  (1)  O  surto  foi  declarado  uma  emergência  de  saúde  pública  de  interesse  internacional  em  30  de  janeiro de 2020. Em 11 de fevereiro, a OMS anunciou que a doença produzida pelo coronavírus   seria  denominada  de  COVID‐19.  Em  11  de  março  a  base  da  OMS  já  registrava  125  mil  casos  confirmados em 118 países e territórios. Desde o início do surto, os casos confirmados  fora da  China haviam aumentado cerca de 13 vezes e o número de países afetados quase triplicara, sendo  anunciado estado de pandemia, ou seja, uma epidemia de abrangência global. (1)  O Brasil teve seu primeiro caso confirmado em 26/02:  um homem de 61 anos que voltara ao Brasil  em 21/02 de uma viagem de negócios à Itália. A partir daí o número de casos confirmados subiu  rapidamente, chegando em 17/3 a 291 casos e um óbito, até o momento. A grande maioria dos  casos ainda é de viajantes vindos de áreas epidêmicas. (2)  Uma nova fase de enfrentamento da epidemia se inaugura a partir de 13/3 com a constatação de  transmissão comunitária, em São Paulo e no Rio de Janeiro, com casos comprovados de pessoas  que se infectaram sem  ter viajado ou  ter  tido contato com viajantes  recém‐chegados de áreas  epidêmicas.  Assim, altera‐se o perfil de risco, que passa do viajante e seu contato para qualquer pessoa que  viva nessas cidades. As medidas de distanciamento social passam a ser cruciais para a redução da  velocidade de progressão da epidemia nesses locais e por consequência, no país. (2)  Sexta  feira,  13  de  março,  o  MS  disparou  o  alarme  para  a  intensificação  das  medidas  de  distanciamento  social  no  Brasil.  Verbas  orçamentárias  foram  anunciadas  para  o  controle  da  epidemia,  bem  como  medidas  de  desoneração  de  impostos  sobre  produtos  de  saúde  e  EPI  ‐  equipamentos de proteção individual. (2)    Diversas instituições públicas e privadas anunciaram alteração temporária em turnos de trabalho,  privilegiando  atividades  à  distância  e  cancelando  viagens,  eventos  e  conferências  presenciais.  Universidades e redes municipais e estaduais de ensino suspenderam temporariamente as aulas.    Pesquisa e desenvolvimento  Embora  sejam inequívocos  os  prejuízos à Saúde e à Economia,  frequentemente as  pandemias  promovem um ambiente de cooperação mundial que acelera a produção científica nos múltiplos  campos da saúde. A publicação dos resultados das pesquisas é acelerada, o que favorece o ciclo  virtuoso  entre  pesquisa  básica  e  pesquisa  aplicada,  gerando  novos  testes  diagnósticos,  novas  vacinas e novos tratamentos.   Em tempos de epidemia, a flexibilização de barreiras regulatórias pode ser bem‐vinda, permitindo  testes  de  vida  real  e  comercialização  acelerada  desses  produtos,  porém  sem  prejuízo  dos  requisitos éticos.   Se a pressa em obter novas vacinas, novos tratamentos, podem colocar em risco princípios éticos  importantes, certamente a vigilância atenta entre pares pode mitigar esse problema. Em recente  artigo sobre o novo protótipo de vacina desenvolvido por um laboratório o início da fase clínica  da  pesquisa  com  45  voluntários  sadios,  sem  que  se  tivesse  cumprido a etapa  de estudos  pré‐ clínicos em animais, foi alvo de críticas da comunidade científica. (3)  Países  desenvolvidos  que  investem  consistentemente  em  Pesquisa  e  Desenvolvimento  (P&D)  estão  preparados  para  aproveitar  as  janelas  de  oportunidade  que  surgem  com  esses  eventos  pandêmicos. Infelizmente, os países em desenvolvimento, por carecerem de política clara de P&D,  com grupos de pesquisa dedicados e de investimento sustentado nessa área, podem desperdiçar  essa oportunidade ímpar.  Na pandemia de COVID‐19, o vírus causador foi identificado em 7 de janeiro de 2020. Em 10 de  janeiro seu genoma já estava disponível. Em 13 de janeiro, pesquisadores, com apoio do National  Institute of Health (NIH), já tinham um protótipo de vacina a partir de um novo processo baseado  em RNA mensageiro. (3) Além deles, outras farmacêuticas estão desenvolvendo seus protótipos.  Desde 13/01, existe um teste disponível no mercado (RT‐ PCR) para detectar a presença do vírus,   o que tem sido de fundamental importância na obtenção de informação sobre a disseminação da  epidemia, sua identificação e medidas de controle.   Em pouco tempo, mais de uma centena de artigossobre COVID‐19 já foram revisados e publicados  no  PubMed. São  trabalhos  sobre diagnóstico e aspectos clínicos e epidemiológicos  da doença,  estudos  de  medicamentos  e  vacinas.    Em  busca  simples  ao  Clinicaltrials.gov,  em  14/3,  foram  identificados  68  estudos  intervencionais  em  andamento  para  pneumonia  por  coronavírus.  Os  testes,  em  sua  maioria,  estão  sendo  conduzidos  com  agentes  anti‐infecciosos  e  imunomoduladores  usados  em  outras  doenças,  como  remdesivir,  oseltamivir,  cloroquina  e  talidomida, entre outros. (4)  O agente viral e sua doença  Os  conhecimentos  sobre  o  novo  coronavÍrus  e  seu  comportamento  na  COVID‐19  têm  se  acumulado a partir dos estudos feitos principalmente na China e, agora, na Europa. Infere‐se que  o  vírus  original  tenha  vindo  de  uma  espécie  selvagem,  que  ganhou  capacidade  de  infectar  humanos, possivelmente entre novembro e dezembro de 2019. (5)  Os  coronavírus  compreendem  uma  vasta  família  de  vírus,  sete  dos  quais  são  conhecidos  por  causar doenças em humanos. Sabe‐se que alguns coronavírus que tipicamente infectam animais  evoluem para infectar humanos. O SARS‐CoV‐2 é provavelmente um desses vírus. (5)  A Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) e a Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS)  também são causadas por coronavírus que “saltaram” de animais para humanos. Mais de 8 mil  indivíduos desenvolveram SARS, quase 800 dos quais morreram da doença (taxa de mortalidade  de aproximadamente 10%), antes de ser controlada em 2003. Um total de 2.465 casos de MERS,  confirmados  por  laboratório,  foi  relatado  desde  2012,  resultando  em  850  mortes  (taxa  de  mortalidade de 34,5%). (5)   O SARS‐CoV‐2 é um beta‐coronavírus do grupo 2b que possui pelo menos 70% de similaridade na  sequência  genética  com  o  SARS‐CoV.  Tal  como  o  MERS‐CoV  e  o  SARS‐CoV,  o  SARS‐CoV‐2  possivelmente originou‐se em morcegos. (5)  Até o momento, segundo relatório da OMS, a COVID‐19 infectou 185 mil pessoas no mundo com  taxa de mortalidade de 4,1%. (6)  Transmissão  Acredita‐se que a transmissão ocorra por meio de gotículas respiratórias da tosse e espirros, como  acontece  com  outros  patógenos  respiratórios,  incluindo  influenza e  rinovírus.  Casos  graves  na  China  foram  relatados  principalmente  em  adultos  acima  de  40  anos  com  co‐morbidades  significativas.  Relativamente  poucas  crianças  pequenas  foram  identificadas  e  as  infectadas  parecem ter uma doença leve. (1, 2, 5)  Dados  recentemente  divulgados  sugerem  que  pacientes  assintomáticos  também  podem  transmitir a infecção. Zou et al acompanharam a presença viral por meio de swabs nasais e na  garganta em uma pequena coorte de pacientes. Eles descobriram aumento nas cargas virais no  momento  em  que  os  pacientes  se  tornaram  sintomáticos.  Em  um  caso,  o  paciente  nunca  desenvolveu  sintomas,  embora  estivesse  positivo  para  o  vírus  a  partir  do  sétimo  dia  após  a  infecção presumida. (1,2 e5)  Um  relatório  inicial  de  425  pacientes  com  COVID‐19  confirmada  em  Wuhan,  China,  entre  dezembro de 2019 e janeiro de 2020, tentou descrever a epidemiologia da doença. Muitos dos  casos iniciais foram associados à exposição direta a um mercado de animais vivos, enquanto os  casos subsequentes não. Isso fortaleceu ainda mais a hipótese de transmissão de humano para  humano. O tempo de incubação observado foi de 5,2 dias, com um intervalo de 4,1 a 7 dias. O  tempo mais longo desde a infecção até o surgimento dos sintomas foi de 12,5 dias. Àquela altura,  a epidemia dobrava o número de casos, aproximadamente a cada 7 dias, e o número reprodutivo  básico era de 2,2  (o que significa que cada paciente infectava em média outros 2,2).  (8) Dados   posteriores definiram melhor o curso clínico, o tempo de incubação e a duração da infecciosidade,  como se deu a seguir.  Em 10 de março de 2020, o Dr. Zunyou Wu, do Centro Chinês de Controle e Prevenção de Doenças  (CCDC),  entregou  um  relatório  na  reunião  da  Conferência  sobre  Retrovírus  e  Infecções  Oportunistas (CROI) (9), detalhando os dados mais recentes da China, incluindo atualizações sobre  epidemiologia e clínica. Conforme o documento, a COVID‐19 ainda é mais grave em adultos mais  velhos, mas não existe, como no início, uma predominância masculina acentuada.   Na  apresentação  dos  casos,  aproximadamente  40%  dos  casos  eram  “leves”,  sem  sintomas  de  pneumonia. Outros 40% eram “moderados” com sintomas de pneumonia viral, 15% eram graves  e 5% críticos. Durante o curso da doença, 10% ‐12% dos casos, que inicialmente se apresentaram  como doença leve ou moderada, evoluíram para graves e 15% ‐20% dos casos graves acabaram  se tornando críticos.   Pacientes  com  casos  leves  se  recuperaram  dentro  de  duas  semanas, enquanto  pacientes  com  infecções graves levavam de três a seis semanas para se recuperar. As mortes foram observadas  de  duas a  oito  semanas após  o  início  dos  sintomas.  Curiosamente, a  infecção  completamente  assintomática era  rara  (

<1%) após avaliações detalhadas dos sintomas. A análise dos dados de  virologia  sugere  que  os  pacientes  podem  liberar  o  vírus  1‐2  dias  antes  do  aparecimento  dos  sintomas, aumentando a preocupação com a disseminação assintomática. (9)  Tratamento de COVID‐19  Nenhum  tratamento  antiviral  específico  é  recomendado  pela  OMS,  CDC  ou  pelo  governo  brasileiro. Os pacientes infectados devem receber cuidados de suporte para o alívio dos sintomas,  de preferência em ambiente domiciliar. Para os casos mais graves com dificuldades respiratórias,  o  doente  deve  ser  hospitalizado  e  receber  cuidados  intensivos  de  suporte  à  vida  quando  necessário. (1,2,5)   Novos  tratamentos  e  vacinas  estão  em  fase  de  estudo.  A  lista  dos  principais  produtos  em  desenvolvimento está descrita no site do Medscape. (7)   No entanto, mesmo sem registro dos órgãos reguladores, em casos especiais de alta gravidade,  sob  uso  compassivo,  portanto,  algumas  delas  têm  sido  usadas. Há  relatos  de  uso  off  label  de  lopinavir/ritonavir, na Itália, e de cloroquina e hidrocloroquina, na China.  De acordo com um consenso de um grupo multicêntrico de colaboração na China, o fosfato de  cloroquina 500 mg duas vezes ao dia (em forma de comprimido por 10 dias) pode ser considerado  em  pacientes  com  pneumonia  por  COVID‐19.    Wang  et  al  relataram  que  a  cloroquina  inibe  efetivamente o SARS‐CoV‐2 in vitro. A hidroxicloroquina com uma dose de carga de 400 mg BID  PO, seguida de 200 mg BID por 4 dias, também pode ser considerada. (10)  Até o momento nenhuma vacina está disponível para SARS‐CoV‐2. (7)  Controle de infecção  Os pacientes suspeitos de ter COVID‐19 e seus acompanhantes devem receber máscara cirúrgica  ao chegar ao serviço de saúde. Sempre que possível deve ser designada sala de espera ampla e  ventilada separada dos demais atendimentos do serviço de saúde. O atendimento deve ser feito  em consultório dedicado, com porta fechada. Todas as precauções para evitar infecções aéreas e  de  contato  devem  ser  observadas.  (5)  Pela  importância  com  os  cuidados  que  devem  ser  dispensados  à  força  de  trabalho  em  ocasião  de  epidemias  abordaremos  o  assunto  em  tópico  específico.  Força de trabalho em ambiente de epidemia  A força de trabalho nos hospitais, emergências e centros de saúde deve ser protegida, visando  aliviar a carga que recebem e receberão por semanas e meses a fio, durante uma epidemia.  O  stress  das  equipes  advém  da  superlotação  dos  serviços  pela  COVID‐19,  somada  às  demais   patologias usualmente encaminhadas aos  serviços e ainda pelo  temor confesso, ou não, de  se  infectar e contagiar familiares.   O caos instalado no atendimento; a falta de planejamento e infraestrutura para atender à COVID‐ 19; e o desabastecimento de itens imprescindíveis de proteção individual (EPIs) e de higienização  das mãos,  sem  dúvida  corroboram  para aumentar exponencialmente o  stress  das equipes em  linha de frente.  Os  gestores  dos  serviços  de  saúde,  com  o  objetivo  de  preservar  a  qualidade  de  trabalho  das  equipes, devem instituir horários de descanso e oferecer serviços que facilitem a vida das pessoas,  como  alimentação,  fornecimento  de  roupas  de  trabalho,  salas  de repouso,  e  instalações  com  chuveiros e facilidades para a higienização corporal ao entrar e ao sair dos plantões, por exemplo.  (11)    Devem se preocupar em  tornar acessíveis à  toda a equipe de saúde e usuários da unidade, os  materiais necessários para proteção individual, como máscaras, luvas, aventais, óculos, bem como  materiais de proteção especial para procedimentos invasivos como máscaras N95 e filtros de ar.  A  infraestrutura  para  higienização  das  mãos  e  “toalete  respiratória”  dos  pacientes  deve  estar  acessível a todos, incluindo os consumíveis, como sabão, álcool gel, lenços e toalhas descartáveis.  As instalações de saúde devem ser limpas várias vezes ao dia, incluindo sanitários, consultórios,  mobiliário e salas de espera. (1,2 e 11)  Mas tudo isso pode ainda não ser o bastante. É preciso incentivar a adesão às boas práticas para  o controle da  transmissão do vírus, com capacitação eficaz das equipes de saúde, incluindo os  médicos, e por meio da implementação de medidas práticas que favoreçam a sua proteção. (11)  Os profissionais de saúde tendem a aceitar riscos maiores de infecção, como sendo inerentes à  profissão, e assim, se expor desnecessariamente. No entanto, eles podem ser mais cuidadosos  quando se trata da saúde de seus familiares. Essa pode ser uma abordagem útil para aumentar a   consciência  individual  para  a  adesão  às  boas  práticas  amplamente  difundidas  de  redução  da  transmissão da doença. (11)  Para os profissionais de saúde, inclusive médicos, atuando na linha de frente, as preocupações  sobre  a  infecção  adquirida  no  ambiente  de  trabalho  e  a  eventual  transmissão  do  vírus  aos  membros  da  família  devem  ser  abordadas,  bem  como  as  formas  de  controle  da  transmissão  reversa que, embora sem comprovação científica robusta, podem ser úteis. (11)  Os sintomas da COVID‐19, na maioria dos casos, são leves, e podem passar desapercebidos ou ser  minimizados, deve‐se considerar a implantação de serviço médico do trabalho que avalie qualquer  profissional que apresente sintomatologia respiratória e tome as providências para seu cuidado e  concomitante afastamento da assistência direta ao paciente, enquanto em observação do quadro  ou tratamento.  Reconhecendo que o risco de doença grave e da necessidade de hospitalização  aumentam com  a idade  e as co‐morbidades dos acometidos pela COVID‐19, recomenda‐se que profissionais de  saúde, incluindo médicos, com idade acima de  60 anos ou com doenças crônicas, mesmo que  saudáveis,  sejam  afastados  da  linha  de  frente  e  alocados  em  outras  funções  que  demandem  atuação de médicos e enfermeiros.  As equipes de hospital, incluindo cuidadores, pessoal de suporte, administração e planejamento,  sofrerão  o  desafio  do  enfrentamento  prolongado  à  COVID‐19  e  a  liderança  do  serviço  deve  enfatizar a importância do autocuidado como o centro da resposta à epidemia. (12)  A  comunicação  transparente  e  ponderada  pode  contribuir  para  a  confiança  e  um  senso  de  controle necessários para que a equipe se mantenha motivada e capaz de suportar o embate.  Liberar  clínicos  e  membros  da  equipe  administrativa  de  outras  tarefas  e  compromissos  não  essenciais permite que eles se concentrem nas necessidades imediatas. Sessões  frequentes de  informações e feedback com os gerentes locais e a comunidade hospitalar, complementadas por   uma comunicação clara, concisa e medida, ajudarão as equipes a manter o foco no cuidado e a  garantir sua funcionalidade.   Na carta de 13/03, do diretor do escritório da OMS para o enfrentamento da pandemia Covid 19,  são enfatizados justamente aspectos  relacionados à promoção e manutenção da qualidade de  vida das equipes de saúde que atuam na linha de  frente e dadas notícias sobre a mudança do  epicentro da pandemia da China para a Europa, que contabilizava 132 mil casos notificados e 5  mil mortes em 123 países. (12)  Lições aprendidas: China e Itália  A China vem tendo um papel primordial nessa pandemia. É o primeiro laboratório de vida real e  o que tem mais experiências a compartilhar.  Depois de um início desarticulado, explicável pela  novidade da epidemia, estabeleceu o fechamento da cidade de Wuhan, epicentro do surto e em  cerca de dois meses e meio conseguiu reverter o cenário catastrófico que se antevia ao início do  evento.    Em 13/03, o número de casos novos passou a ser menor que o número de altas. Contabiliza 81  mil casos, milhares de doentes em terapia intensiva e cerca 3,1 mil mortes.    O desgaste de suas equipes de atendimento foi máximo e a situação só demonstrou melhora com  a  aplicação  de  medidas  drásticas  de  isolamento  social  para  redução  dos  casos  e  consequentemente redução da demanda aos serviços já superlotados. Há relatos de que cerca de  3 mil profissionais de saúde foram infectados e pelo menos 22 morreram durante os primeiros  meses do surto.   A principal lição aprendida com a China é que a epidemia pode ser desacelerada desde que se  reconheça sua gravidade como evento de máxima ameaça à saúde pública e que não se postergue  a  aplicação  de  medidas  drásticas,  inclusive,  se  a  situação  assim  o  exigir.  A  transparência  da  evolução da epidemia dia a dia, a abertura imediata de dados e informações cientificas à OMS e  seus países membros e a colaboração entre as equipes chinesas e os países membros da OMS, no   que  concerne  à  pesquisa  e  às  práticas  de  isolamento,  higienização  e  atendimento,  foram  contribuições inestimáveis à saúde pública global.  Na  Itália,  os  primeiros  casos  importados,  ao  que  parece,  não  foram  identificados.  O  primeiro  doente com COVID‐19  foi notificado em  20/2 e já era um caso de transmissão comunitária. O  número de casos graves cresceu rapidamente lotando os serviços de saúde. Embora reconhecida  a excelência dos serviços de saúde pública italianos, a mortalidade do surto inicial é das maiores  do mundo. Conforme dados da OMS, em 17/03, são 27.980 casos confirmados e 2.158 mortes, o  que equivale a uma taxa de mortalidade de 7,7%.  Em apenas 24 horas, os doentes graves em  cuidados intensivos, aumentaram,  ocasionando,  como já  havia  sido visto  na  China,  um  dilema  ético a sobrecarregar ainda mais as equipes de saúde já pressionadas pela própria epidemia.  Em um cenário de epidemia franca num local onde há lacunas na assistência e/ou apresentando  aumento exponencial no número dos casos que superam a capacidade instalada  (pela  falta de  equipes  de medicina  intensiva,  de  leitos,  de  equipamentos,  de  insumos  e  demais  recursos  de  saúde), as equipes de atendimento são forçadas a fazer escolhas dolorosas, como a quem oferecer  cuidados intensivos e a quem não.  A Itália, mesmo com a ordem de isolamento social em várias cidades, ainda apresenta crescimento  do número de casos notificados, internados e de mortes. Espera‐se que nas próximas semanas os  sacrifícios impostos à população com o isolamento compulsório e com a aplicação de mais de 20  mil multas aos desobedientes surtam o efeito de reduzir o ímpeto da epidemia, com redução de  internações e mortes.  O caso italiano foi fundamental para que outras nações da Europa e também os EUA e o Brasil se  apercebessem  que a  crise  na  saúde  pública  de  seus  países era iminente e  que a entrada  com  medidas  mais  duras  de  contenção  da  epidemia,  logo  quando  ocorrem  os  primeiros  casos  de  transmissão local, é mandatória para proteger os Sistemas de Saúde e mantê‐los viáveis durante  a fase de explosão da epidemia.    Não  foram só um  relato de um país asiático com práticas  totalitárias de governo, agora  foram  democracias  respeitáveis,  como Itália, Espanha,  França,  Alemanha e  Portugal,  que  tomaram  o  mesmo caminho, impondo medidas drásticas para conseguir resultado na frenagem da curva de  disseminação da epidemia, que no entanto continua a subir, mantendo níveis epidêmicos nestes  países. Este quadro já causou o colapso do sistema de saúde italiano, existindo o  temor que o  mesmo possa ocorrer em outros países da Europa ocidental. A ameaça é real.  Uma coletânea de publicações reunidas pela JAMANet disponibiliza material interessante para a  reflexão e avaliação dos desdobramentos do enfrentamento da COVID‐19 em vários países. (13)  Nesse contexto, o Brasil  foi beneficiado por contar com esse cabedal de informações essencial  para o enfrentamento da pandemia no país. A adoção de medidas efetivas de ordem restritiva,  promovendo‐se a higienização constante e o isolamento social como forma de controlar o avanço  da epidemia, pode ser apontado como a melhor forma de prevenção da doença, na perspectiva  de evitar um aumento geométrico de novos casos, o que, certamente, levaria ao estrangulamento  da rede assistencial ou eventualmente o colapso da mesma. Espera‐se que as medidas adotadas  permaneçam coerentes nessa batalha que começou, onde o planejamento parece efetivo e os  recursos  estão  sendo  postos  à  disposição  da  estratégia.  Porém,  a  vigilância  ativa  e  diária  do  Conselho Federal de Medicina e da  sociedade organizada  sobre os acontecimentos e a pronta  mudança de rumo conforme a epidemia evolua serão cruciais para vencer.   Considerações e recomendações  ü O Brasil já entrou na fase de explosão da epidemia. Os estados de São Paulo e Rio de Janeiro  serão  os  primeiros  campos  de  teste  da  estratégia  de  enfrentamento  da  epidemia,  elaborada pelo Ministério da Saúde (MS) e Estados;   ü Embora a saúde individual da maioria das pessoas não será ameaçada pela pandemia de  COVID‐19, está‐se  frente  a  uma  das maiores  ameaças já  vivenciadas  pelos  sistemas  de  saúde do mundo, com risco real de sequelas e mortes em grupos de risco e também, por   escassez  de leitos, entre  pacientes com  doenças  graves, como câncer, doenças crônicas  agravadas, transplantes, politraumas etc.;  ü O  avanço  da epidemia  deve  ser monitorado  dia  a  dia e  divulgado de  forma  cuidadosa,  porém  transparente.  As  dúvidas  relacionadas  às  mudanças  de  estratégia,  conforme  as  fases da epidemia, e mesmo as divergências a respeito de medidas tomadas em diferentes  localidades, devem ser adequadamente explicadas pelos gestores para que não afetem sua  credibilidade e seu cumprimento;  ü A aplicação de medidas pelo governo local envolvido com casos de transmissão da COVID‐ 19  variará  conforme  o  tipo  de  transmissão  (importada,  por  transmissão  local  ou  comunitária) e as características locais de população e da rede de serviços de saúde de alta  e média complexidades;  ü O  apoio  científico  das  sociedades  médicas  afetas  à  COVID‐19,  como  Infectologia  e  Pneumologia,  entre  outras,  é  crucial  para  o  aperfeiçoamento  das  decisões  do  Comitê  Central  liderado  pelo MS  e  para  a  difusão  de  boas  práticas  no  meio  médico  e  entre  a  população brasileira;   ü Conforme  a  evolução  da  epidemia  no  país,  medidas  diferentes  podem  ser  aplicadas  a  localidades  diferentes.  Porém,  o  Sistema  Único  de  Saúde  (SUS)  e  a  Saúde  Suplementar  (planos  de  saúde)  devem  seguir  exatamente  as  mesmas  diretrizes  determinadas  pelo  Estado em que se localizam;  ü Os leitos hospitalares devem ser destinados prioritariamente aos pacientes com quadros  graves  de  COVID‐19.  Recomenda‐se  aos  gestores  que  suspendam  os  atendimentos  ambulatoriais e a realização de procedimentos eletivos;  ü As visitas hospitalares devem ser restritas em função de número de pessoas e tempo de  permanência;    ü As equipes de saúde são o mais importante ativo e também o elemento mais sensível no  enfrentamento  da  epidemia.  É  no  hospital  que  o  desgaste  profissional  é  máximo.  Os  gestores  hospitalares  devem  empreender  esforços  para  manter  as  equipes  de  saúde  protegidas e motivadas para uma ação eficaz e sem baixas;   ü Serviços  de  Saúde  do  Trabalhador  oferecidos  no  hospital  aos  profissionais  da  linha  de  frente  serão  úteis  para  diagnosticar  e  tratar  precocemente  os  infectados  e  favorecer  a  realocação  de  profissionais  idosos  ou  com  co‐morbidades  para  atividades  de  apoio  à  assistência, com menor risco de contágio;  ü A destinação de estruturas hospitalares dedicadas e apropriadas para a assistência aos  doentes com COVID‐19 e seu funcionamento é da competência do gestor do serviço sob  supervisão e fiscalização dos conselhos regionais de medicina (CRMs);   ü O uso racional dos insumos necessários para proteção dos profissionais de saúde, redução  do contágio do coronavírus e diagnóstico e  tratamento dos doentes hospitalizados pela  COVID‐19  deve  ser  enfatizado,  evitando‐se  o  uso  indevido,  desperdícios  e  desabastecimentos;   ü Casos identificados de COVID‐19 devem passar por isolamento respiratório, sendo que os  médicos e outros profissionais da saúde responsáveis pelo atendimento devem contar com  equipamentos de proteção individual (EPIs);   ü Os  EPIs  a  serem  utilizados  como  precaução  para  evitar  contato  com  gotículas  em  atendimentos  de  pacientes  suspeitos  ou  confirmados  são:  máscara  cirúrgica,  avental  e  luvas  descartáveis  e  protetor  facial  ou  óculos.  Nos  procedimentos  que  podem  gerar  aerossol  (como coleta de swab nasal, broncoscopia, aspiração de paciente entubado), a  máscara  cirúrgica  deverá  ser  substituída  por  máscara  N95  ou  PFF2.  Nas  unidades  de  terapia intensiva (UTIs), com leitos destinados à COVID‐19, se deve utilizar máscara N95  ou PFF2;    ü O teste diagnóstico RT‐PCR é insumo de máxima importância para o acompanhamento da  epidemia  e  deve  ser  solicitado  pelo  médico  ao  seu  paciente,  conforme  orientações  do  Ministério da Saúde. Os profissionais de saúde, mesmo com sintomas respiratórios leves,  devem ser testados e receber orientação tempestiva;  ü Os casos leves devem ser isolados em casa e tratados com sintomáticos. Casos suspeitos  ou  confirmados  de  COVID‐19  que  apresentem  falta  de  ar  ou  outros  sintomas  de maior  gravidade devem buscar, imediatamente, auxílio médico;  ü Em  casos  de  idosos,  pacientes  crônicos  e  com  condições  especiais,  que  fazem  uso  de  medicamentos de uso contínuo, recomenda‐se que sejam fornecidas receitas por um prazo  maior de validade;    ü Recomenda‐se a vacinação contra a influenza de toda a população e de forma prioritária  de todos os profissionais da saúde e dos grupos de risco (crianças até 6 anos, gestantes,  mulheres até 45 dias após o parto e idosos);  ü A mobilização da sociedade para reconhecer a gravidade do momento, respeitando‐se as  recomendações  e  determinações  da  Saúde  Pública,  é  fundamental  para  o  êxito  da  estratégia. Em casos extremos, a desobediência deve  ser punida, exemplarmente, pelas  autoridades competentes;   ü A higienização e o isolamento social são as melhores formas de prevenção contra a COVID‐ 19, sendo essenciais para o controle da epidemia. Além das medidas já adotadas, limitando  o contato e as aglomerações, sugere‐se ainda o fechamento de fronteiras nacionais;   ü Espera‐se que as medidas adotadas permaneçam coerentes nessa batalha que começou,  onde  o  planejamento  parece  efetivo  e  os  recursos  estão  sendo  postos  à  disposição  da  estratégia.  Porém,  a  vigilância  ativa  e  diária  do  Conselho  Federal  de  Medicina  e  da  sociedade organizada sobre os acontecimentos, bem como a capacidade de mudar rumos  em função da evolução da epidemia, serão cruciais para superar essa crise;     ü A mídia bem informada pode ajudar sobremaneira no esclarecimento à população;  ü O  rápido  crescimento  da  pesquisa  em  tempos  de  epidemia  pode  proporcionar  afrouxamento  de  requisitos  regulatórios  e  princípios  éticos,  que  devem  merecer  monitoramento atento por parte dos órgãos competentes;   ü Considerando  a  importância  do  acesso  à  informação  e  à  educação  para  mudança  de  comportamento  e  adoção  de  hábitos  saudáveis,  o  CFM  e  os  CRMs  recomendam  a  realização de amplas campanhas de esclarecimento pelo Governo com foco na população  em geral;  ü O  CFM  e  os  conselhos  regionais  de  medicina  somam  seus  esforços  à  coordenação  do  contingenciamento  da  pandemia  da  COVID‐19  no  país  para  receber demandas,  avaliar  propostas  e  emitir  normas  e  diretrizes  em  seus  níveis  de  competência  que  venham  a  contribuir para o sucesso da estratégia.  Finalmente, a profissão médica que foi tão atacada, agredida e aviltada em diferentes esferas de  gestão é agora  requisitada  pelas autoridades  governamentais e  pela  sociedade  brasileira  para  comandar  a  frente  de  batalha  contra  este  inimigo  desconhecido  e  tão  poderoso,  que  está  colapsando os sistemas de saúde no mundo e que pode vitimar os próprios membros das equipes  de saúde.   Os médicos brasileiros já aceitaram este desfio e estão liderando o processo de combate à COVID‐ 19. Exige‐se que os gestores  ofereçam e garantam as condições necessárias de segurança para  que se possa fazer aquilo que o médico sabe fazer, que é tratar os necessitados e salvar vidas.  Abençoados fomos pela  oportunidade de exercer a mais nobre das profissões:  SER MÉDICO.   Os médicos  brasileiros  têm  um  compromisso  histórico  com a  defesa  da  saúde e  da  vida. Esse  sentimento cidadão e o comprometimento com o exercício ético e competente da medicina serão  fundamentais ao País na superação da crise recém iniciada.    O Conselho Federal de Medicina apoia e cumprimenta os médicos que já abriram mão de  seu  bem‐estar,  bem  como  os  de  suas  famílias,  para  enfrentar  este  momento  de  emergência  epidemiológica, que exigirá o empenho de todos para o controle da pandemia da COVID‐19.   Brasília, 17 de março de 2020  CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

Bibliografia consultada    1‐WHO‐ Carta do diretor Geral em 12/3  https://www.who.int/dg/speeches/detail/who‐director‐general‐s‐opening‐remarks‐at‐the‐mission‐ briefing‐on‐covid‐19‐‐‐12‐march‐2020  2‐MINISTERIO DA SAÚDE do Brasil – Boletim epidemiológico 21 de fevereiro de 2020  https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/fevereiro/21/2020‐02‐21‐Boletim‐ Epidemiologico03.pdf    3‐ Notícia Stat News: Pesquisa sobre Vacina da Moderna Inc.  https://www.statnews.com/2020/03/11/researchers‐rush‐to‐start‐moderna‐coronavirus‐vaccine‐trial‐ without‐usual‐animal‐testing/     4‐ COVID 19 –  Site do Clinicaltrials.gov  https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=Coronavirus&term=&type=Intr&rslt=&age_v=&gndr=&intr=&titl es=&outc=&spons=&lead=&id=&cntry=&state=&city=&dist=&locn=&rsub=&strd_s=&strd_e=&prcd_s=&pr cd_e=&sfpd_s=&sfpd_e=&rfpd_s=&rfpd_e=&lupd_s=&lupd_e=&sort=    5‐  Coronavirus Disease ‐ COVID 19 – Medscape, atualizado em 13/3/2020  https://emedicine.medscape.com/article/2500114‐overview#a2  6‐ WHO Casos e mortes notificados ate 13/3/2020  https://www.who.int/docs/default‐source/coronaviruse/situation‐reports/20200313‐sitrep‐53‐covid‐ 19.pdf?sfvrsn=adb3f72_2  7‐ Novas tecnologias em pesquisa para a prevenção e tratamento da COVID 19 – Medscape atualizado em  13/3/2020  https://emedicine.medscape.com/article/2500114‐treatment   8‐ Artigo do NEJM de janeiro de 2020 com os primeiros números da epidemia na China  https://www.researchgate.net/publication/338904336_Early_Transmission_Dynamics_in_Wuhan_China_ of_Novel_Coronavirus‐Infected_Pneumonia  9‐ Conferencia Especial sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas‐ Dados atualizados  https://special.croi.capitalreach.com  10‐  Abstract Guideline do Conselho Chinês de Experts sobre o uso de Cloroquina em pacientes com  pneumonia por COVID 19. Artigo publicado no Pubmed  em 12/3/2020. Original em chinês.    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32164085   11‐ Artigo: Supporting the Health Care Workforce During the COVID‐19 Global Epidemic James  G. Adams, MD1,2; Ron M. Walls, MD3,4 Author Affiliations Article Information  JAMA. Published online March 12, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3972  12‐ Carta do Diretor Geral OMS para o COVID 19 em 13/3  https://www.who.int/dg/speeches/detail/who‐director‐general‐s‐opening‐remarks‐at‐the‐mission‐ briefing‐on‐covid‐19‐‐‐13‐march‐2020  13‐ Coletânea de Artigos sobre COVID 19 ‐ JAMA Network. Coronavirus disease 2019 (COVID‐19).   https://jamanetwork.com/journals/jama/pages/coronavirus‐alert>

FONTE: SITE CFM – http://portal.cfm.org.br/images/PDF/covid-19cfm.pdf . ACESSADO EM 21/03/20